menu close arrow_back_ios person_add home

Żywienie pozajelitowe u dzieci

Dietetyka Aleksandra Żyła-Pawlak

DIETETYKA DZIECIĘCA

05-03-2018

16/2018

Żywienie pozajelitowe (parenteralne) można zdefiniować jako dostarczanie do organizmu wszystkich niezbędnych składników odżywczych – białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody – drogą dożylną. Ten sposób żywienia stosowany jest u pacjentów, u których nie ma możliwości podaży składników odżywczych przez przewód pokarmowych lub dla których żywienie tą drogą jest niewystarczające lub przeciwwskazane.
 

 

Zasady żywienia pozajelitowego

Wdrożenie leczenia żywieniowego pod postacią parenteralnej podaży składników odżywczych powinno rozpocząć się od oceny aktualnego stanu klinicznego pacjenta. Ma ona na celu oszacowanie i ustalenie potrzeb energetycznych chorego. Kolejnym elementem jest ocena stanu odżywienia oraz stwierdzenie występowania niedoborów żywieniowych, w celu uwzględnienia ich przy planowanym leczeniu żywieniowym. Natomiast stwierdzenie wpływu chorób współistniejących (np. przetoka jelitowa, biegunka) może pomóc w dostosowaniu żywienia do występujących strat11.

W planowaniu i realizowaniu żywienia pozajelitowego dla każdego chorego zaleca się indywidualne podejście.

 

Tabela 1. Zapotrzebowanie energetyczne dla niemowląt i dzieci starszych6.

GRUPA WIEKOWA KCAL/DZIEŃ
Noworodki urodzone przedwcześnie 110-120
0-1 r. ż. 90-100
1-7 r. ż. 75-90
7-14 r. ż. 60-75
14-18 r. ż. 30-60

 

 

Tabela 2. Dawkowanie płynów, substratów energetycznych, aminokwasów u niemowląt i dzieci starszych12.

    NIEMOWLĘTA   DZIECI 1-3 R. Ż.   DZIECI 3-7 R. Ż.   DZIECI 8-12 R. Ż.   DZIECI 13-18 R. Ż.
                     
Płyny ml/kg/dzień   120-150   100-120   80-100   60-80   50-70
                     
Aminokwasy g/kg/dzień   1,75-2,0 (1,5-3,0)*   1,5-1,75   1,5-1,75   1,5-1,75   1,0-1,5
                     
Glukoza g/kg/dzień   10-17,5   10-12   10-12   7-10   5-7
                     
Tłuszcze g/kg/dzień   2,0-3,0   2,0-2,5   2,0-2,5   2,0-2,5   1,5-2,0

*U noworodków urodzonych o czasie, na podstawie:

  1. Reynolds R.M., Bass K.D., Thureen P.J., Achieving positive protein balance in the immediate postoperative period in neonates undergoing abdominal surgery, "J Pediatr." 152, 2008, 63–67.
  2. Zlotkin S.H., Intravenous nitrogen intake requirements in full-term newborns undergoing surgery, "Pediatrics" 73, 1984, 493–496.
  3. Jones M.O., Pierro A., Garlick P.J. i wsp., Protein metabolism kinetics in neonates: effect of intravenous carbohydrate and fat, "J Pediatr Surg." 30, 1995, 458–462.

 

Odpowiednie zaplanowanie żywienia pozajelitowego u dzieci wymaga doświadczenia. Żywienie ma bowiem nie tylko zapewnić prawidłowy stan odżywienia, ale również dać możliwość wzrostu somatycznego oraz rozwoju ośrodkowego układu nerwowego13. Okres głodzenia u dzieci może być zdecydowanie krótszy niż u osób dorosłych. Noworodek przedwcześnie urodzony ma rezerwy energetyczne, które pozwalają mu przetrwać głodzenie zaledwie przez 4 dni, podczas gdy człowiek dorosły może wytrzymać nawet do 90 dni14, 15.

Skład mieszaniny żywieniowej ważny jest nie tylko ze względu na odpowiednią zawartość składników odżywczych, ale również prawidłowe dopasowanie preparatu do pacjenta. Na polskim rynki występują mieszaniny krystalicznych L-aminokwasów, które są źródłem azotu w żywieniu pozajelitowym u dzieci. Preparaty te są wzorowane na składzie aminokwasowym mleka kobiecego, krwi pępowinowej lub opierają się na badaniach farmakokinetycznych noworodków16–18.

 

Preparaty aminokwasów dostępne na rynku polskim dla dzieci:

 

Wybór emulsji tłuszczowej jest kolejnym elementem budowania indywidualnie dobranej mieszaniny żywieniowej. Mały pacjent z dobrą tolerancją na tłuszcze zawarte w żywieniu parenteralnym może otrzymywać nawet do 3 g emulsji tłuszczowej na kg masy ciała. Jednak zbyt duża zawartość tłuszczu w mieszaninie może spowodować kumulację lipidów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym19, 20. Obecnie stosowane preparaty emulsji lipidowych mają wpływ na zmniejszenie odpowiedzi zapalnej. Składnikami najnowszych emulsji są średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT), olej rybi, oliwa z oliwek. W zależności od producenta wymienione elementy znajdują się w preparacie w odmiennych proporcjach21, 22. W ostatnim czasie została zarejestrowana emulsja lipidowa oparta w 100% na oleju rybim bogatym w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Istnieją doniesienia naukowe o skuteczności jej stosowania w leczeniu cholestazy u dzieci żywionych parenteralnie23, 24.

Wybór węglowodanów w żywieniu pozajelitowym opiera się głównie o dobór stężenia glukozy (5–40%) w zależności od konieczności stosowania ograniczeń płynowych i/lub rodzaju dostępu dożylnego.

Wzbogacenie mieszaniny żywieniowej w pierwiastki śladowe dostępne dla pacjentów pediatrycznych nie powinno przysparzać problemów. Na polskim rynku występują zaledwie dwa preparaty, które może stosować u dzieci: Peditrace (Fresenius Kabi), który zawiera w swoim składzie cynk, mangan, fluor, miedź, selen oraz jod, i drugi preparat dla dzieci starszych o masie ciała powyżej 15 kg – Addamel N (Fresenius Kabi), który wzbogacony jest dodatkowo w chrom, miedź, żelazo oraz molibden. Witaminy w żywieniu pozajelitowym dodaje się za pomocą trzech preparatów: Soluvit N (Fresenius Kabi) – witaminy rozpuszczalne w wodzie, Vitalipid (Fresenius Kabi) – witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, natomiast u dzieci starszych, powyżej 11 roku życia, można zastosować preparat łączony Cernevit (Baxter), który zawiera w swoim składzie większość witamin, jednak jest pozbawiony witaminy K.

Wprowadzenie żywienia pozajelitowego jest możliwe po uzyskaniu odpowiedniego dostępu dożylnego. Mieszaniny parenteralne można przetaczać drogą naczyń obwodowych bądź centralnych. Żywienie drogą obwodową polega na podawaniu mieszanin przez kaniule wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się np. na kończynach górnych. Zaleca się wybierać w tym celu przedramię, a starać się unikać żył obwodowych kończyn dolnych, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył, nie tylko obwodowych. Dodatek do mieszanin żywieniowych emulsji tłuszczowej zmniejsza ryzyko podrażnienia żył obwodowych, obniżając osmolarność podawanego roztworu. Żywienie parenteralne drogą naczyń obwodowych zaleca się w przypadku, gdy przewidywany czas żywienia nie przekracza 1–2 tygodni lub dłużej – u pacjentów z przeciwwskazaniem do wytworzenia dostępu centralnego lub niemożliwością jego wykonania. Podaż mieszaniny żywieniowej drogą naczyń obwodowych niesie ze sobą ryzyko powikłań miejscowych, wiąże się z ograniczeniem szybkości podaży preparatów oraz ich stężeniem25, 26. Dostęp centralny – to użycie cewnika, którego zakończenie znajduje się w żyle głównej. Najczęściej wybieranym miejscem jest połączenie żyły głównej górnej z prawym przedsionkiem. W przypadku braku dostępu do żyły głównej górnej zaleca się wykorzystanie żyły głównej dolnej. Ten rodzaj dostępu uważany jest za standard u dzieci, które wymagają przewlekłego żywienia pozajelitowego. Umożliwia on podaż mieszanin żywieniowych o dużym stężeniu substancji odżywczych27–29.


 
Konsekwencje żywienia pozajelitowego

 Leczenie żywieniowe drogą dożylną niejednokrotnie prowadzone jest przez okres całego życia. Szansą na przejście na odżywianie drogą przewodu pokarmowego u niektórych pacjentów może być transplantacja jelita cienkiego, która od ok. 15 lat wykonywana jest w kilku krajach.

Nawet najbardziej bezpieczne i szczegółowe prowadzenie żywienia pozajelitowego może spowodować wystąpienie komplikacji. Powikłania żywienia parenteralnego mogą być następujące: zakażenia związane z implantowanym cewnikiem centralnym (zakażenie skóry okolicy kanału cewnika centralnego, zakażenie cewnika, odcewnikowe zakażenie krwi), zakrzepica naczyń żylnych (powikłanie związane z mechanicznym przemieszczeniem lub pęknięciem cewnika), zaburzenia funkcji wątroby (cholestaza związana ze stosowanym żywieniem pozajelitowym) czy zaburzenia metaboliczne (metaboliczna choroba kości, kamica moczowa, kamica pęcherzyka żółciowego, zaburzenia elektrolitowe)30–33. Występowanie powikłań nakazuje wprowadzenie szczególnej opieki i kontroli pacjentów w jednostce prowadzącej leczenie żywieniowe.

Prawidłowo zaplanowane żywienie parenteralne musi być bezpieczne. Odpowiedzialność za kompetentne prowadzenie pacjentów wymagających leczenia żywieniowego drogą dożylną powinien ponosić wielodyscyplinarny zespół żywieniowy. W skład zespołu powinien wchodzić lekarz, pielęgniarka, farmaceuta, psycholog, dietetyk. Dzięki doświadczeniu przeszkolonych zespołów żywieniowych pacjenci pediatryczni z niewydolnością jelit mają szansę nie tylko przeżyć, ale również normalnie funkcjonować w społeczeństwie.

PRZYPISY

  1. Dudrick S.J., History of Parenteral Nutrition, "J Am Coll Nutr." 28(3), 2009, 243–51.
  2. Vretlind A., Szczygieł B., Całkowite żywienie pozajelitowe. Historia. Teraźniejszość. Przyszłość, "Polski Merkuriusz Lekarski" IV (22), 1998, 181–185.
  3. Vinnars E., Wilmore D., History of parenteral nutrition, "Journal of Parenteral and Enteral Nutrition" 27(3), 2003, 225–231.
  4. ASPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Administration of specialized nutrition support-issues unique to pediatrics. W. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients, "Journal of Parenteral and Enteral Nutrition" 26(1), 2002, 97–110.
  5. Szczygieł B., Historia żywienia dojelitowego. Historia żywienia pozajelitowego, w: Szczygieł B., Socha J. (red.), Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994, 11–17, 388–390.
  6. Pittiruti M., Hamilton H., Biffi R. et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications), "Clin Nutr." 28(4), 2009, 365–377.
  7. Ziegler M.M., Short bowel syndrome in infancy: etiology and management, "Clin Perinatol" 13, 1986, 167.
  8. Colomb V., Ricour C., Home parenteral nutrition in children, "Clinical Nutrition" 2, 2003, 57–57.
  9. Mahgoub L.O.E., Puntis J.W.L., Long-term parenteral nutrition, "Current Pediatrics" 16, 2006, 298–304.
  10. Choi S.J., Lee K.J., Choi J.S. et al., Poor Prognostic Factors in Patients with Parenteral Nutrition-Dependent Pediatric Intestinal Failure, "Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr." 19, 2016, 44–53; doi: 10.5223/pghn.2016.19.1.44
  11. Książyk J. (red.), Standardy Leczenia Żywieniowego w Pediatrii, 2017.
  12. Johnson T., Sexton E., Managing children and adolescents on parenteral nutrition: challenges for nutritional support team. BAPEN symposium 1 on “Nutritional support in children and adolescents”, "Proceedings of the Nutrition Society" 65, 2006, 217–221.
  13. Puntis J.W.L., Paediatric parenteral nutrition, "In Artificial Nutrition Support in Clinical Practice" 2 ed, 2002, 461–484.
  14. Heird W.C., Driscoll J.M., Jr Schullinger J.N. et al., Intravenous alimentation in pediatric patients, "J. Pediatr" 80, 1972, 351–372.
  15. Puntis J.W.L., Leczenie żywieniowe w neonatologii, w: Sobotka L. i wsp., Podstawy żywienia klinicznego, PZWL, 2007, 429–444.
  16. Goulet O., Koletzko B., Leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży, w: Sobotka L i wsp., Podstawy żywienia klinicznego, PZWL, 2007, 444–467.
  17. Danko M., Popińska K., Aminokwasy w żywieniu pozajelitowym u dzieci, "Standardy Medyczne" 35, tom 10, 2008, 70–72.
  18. Thromar H., Hilmarsson H., Bergsson G., Stable concentrated emulsions of the 1-monoglyceride of capric acid (monocaprin) with microbicidal activities against the food-borne bacteria Campylobacter jejuni, Salmonella spp., and Escherichia coli, "Applied and environmental microbiology" 72(1), 2006, 522–526.
  19. Michalski M., Vors C., Lectome M., Laugerette F., Dietetary lipid emulsions and endotoxemia, "OCL Journal" 23(3), 2016.
  20. Adolph M., Heller A.R., Koch T., Koletzko B., Kreymann K.G., Krohn K., Pscheidl E., Senkal M., Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine, Lipid emulsions – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 6, "Ger. Med. Sci." 7(1), 2009, 22.
  21. Cahill N.E., Dhaliwal R.,. Day A.G., Jiang X., Heyland D.K., Nutrition therapy in the critical care setting: what is best achievable practice? An international multicenter observational study, "Crit. Care Med." 38(2), 2010, 395–401.
  22. Gura K.M., Lee S., Valim C., Zhou J. i wsp., Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated liver disease, "Pediatrics" 121, 2008, 678–686.
  23. Danko M. i wsp., Impact of lipid emulsion containing soy-bean oil, olive oil, medium-chain triglycerides and fish oil on parenteral nutrition associated liver disease (PNALD) in children with intestinal failure during first 6 months of home parenteral nutrition. Oral presentation on 37th ESPEN Congress on Clinical Nutrition & Metabolism Healthy Life Through Nutrition, Lisbon, Portugal 8.05.2015– 8.08.2015.
  24. Relph W.L., Measuring the quality of nutritional care, "Nurs. Manag." (Harrow) 22(5), 2015, 20–23.
  25. Green Corkins K., Nutrition-focused physical examination in pediatric patients, "Nutr. Clin. Pract." 30(2), 2015, 203–209.
  26. Spodaryk M., Paluszkiewicz P., Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego, WUJ, 2008, wydanie I, 61–75.
  27. Polnik D., Jak powinno się zakładać stałe centralne dojścia żylne u dzieci, "Standardy Medyczne" 35, tom 10, 2008, 98–101.
  28. Pertkiewicz M., Dudrick S.J., Sposoby podawania żywienia pozajelitowego, w: Sobotka L., Podstawy żywienia klinicznego, PZWL, 2007, 233–252.
  29. Maroulis J., Kalfarentzos F., Complications of parenteral nutrition at the end of the century, "Clinical Nutrition" 19(50), 2000, 295–304.
  30. Colomb V., Dabbas-Tyan M., Taupin P., Talbotec C., Revillon Y., Jan D., De Potter S., Gorski-Colin A.M., Lamor M., Herreman K., Corriol O., Landais P., Ricour C., Goulet O., Long-term outcome of children receiving home parenteral nutrition. A 20-year single center experience in 302 patients, "Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition" 44(3), 2007, 347–353.
  31. Jolin-Dahel K., Ferretti E., Montiveros C., Grenon R., Barrowman N., Jimenez-Rivera C., Parenteral nutrition-induced cholestasis in neonates: where does the problem lie? "Gastroenterol. Res. Pract." 2013, 163632.
  32. Pierre J.F., Heneghan A.F., Meudt J.M., Shea M.P., Krueger C.G., Reed J.D., Kudsk K.A., Shanmuganayagam D., Parenteral nutrition increases susceptibility of ileum to invasion by E coli, "J. Surg. Res." 183(2), 2013, 583–591.

 


O autorze

Aleksandra Żyła-Pawlak

CZYTAM ARTYKUŁY

Pracuje jako specjalista dietetyk w Klinice Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. W swojej codziennej pracy zajmuje się dietetyką pediatryczną, głównie pacjentami na przewlekłym żywieniu dojelitowym oraz pozajelitowym. Opiekun praktyk i staży studenckich (Warszawski Uniwersytet Medyczny, SGGW, Wyższa Szkoła Rehabilitacji). Autorka publikacji naukowych, prelegentka konferencji oraz warsztatów szkoleniowych przeznaczonych dla dietetyków, lekarzy, pielęgniarek, neurologopedów i studentów.