Praca z pacjentem o zbyt restrykcyjnym nastawieniu do diety.
Temat zaburzeń odżywiania niezmiennie stanowi obszar żywego zainteresowania klinicystów. Coraz częściej mówi się o niesklasyfikowanych do tej pory jednostkach związanych z nieprawidłowymi wzorcami odżywiania się, takich jak: bigoreksja, diabulimia czy ortoreksja5.
Moda na zdrowie
Już w latach 80. Robert Crawford opisał pojawiającą się w zachodnich społeczeństwach tendencję do szczególnej koncentracji na zdrowiu, którą określił mianem healthismu. Ta ideologia kładzie nacisk na odpowiedzialność jednostki za swój stan zdrowia. Zakłada, że człowiek ma moralny obowiązek dbania o swoje zdrowie poprzez zmianę stylu życia, zaniechanie szkodliwych nawyków, kontrolę masy ciała, wprowadzenie zdrowych nawyków żywieniowych oraz samodyscyplinę i regularną aktywność fizyczną. Według tej ideologii, atrakcyjna, wysportowana sylwetka jest synonimem zdrowia, dobrostanu i wysokiej moralności. Takie podejście do zdrowia z jednej strony może mobilizować jednostkę do wypracowania zdrowszych nawyków dotyczących diety i ćwiczeń, z drugiej − rodzi ryzyko pojawienia się skrajnych i szkodliwych zachowań4.
Ortoreksja − choroba przebrana za cnotę
Orthorexia nervosa − to nowo poznawane zaburzenie odżywiania nieujęte do tej pory w klasyfikacjach nozologicznych. Polega na patologicznej fiksacji spożywania wyłącznie zdrowej, biologicznie czystej żywności2. Zaburzenie to ma niewinny początek, często zaczyna się od pragnienia prowadzenia bardziej zdrowego trybu życia lub uniknięcia choroby4.
Ortoreksja nie polega na zdrowym odżywianiu, jest obsesją na punkcie zdrowego żywienia, zaburzającą normalne funkcjonowanie pacjenta. Ortorektycy mogą spędzać wiele godzin na sprawdzaniu składu i pochodzenia konkretnych produktów (np. czy produkty mleczne pochodzą od krów suplementowanych hormonami, czy zostały dodane konserwanty lub sztuczne aromaty)6. Pacjenci stopniowo eliminują ze swojego menu produkty spożywcze, które ich zdaniem mogą mieć niekorzystny wpływ na zdrowie, np. mogą potencjalnie zawierać pestycydy, herbicydy, sztuczne barwniki2. Niejednokrotnie zdrowe odżywianie się jest jedynym tematem ich rozmów i zainteresowania3. Takie zaabsorbowanie zdrowym odżywianiem może prowadzić do powstania skomplikowanych wzorców żywieniowych, np. sztywnych zasad dotyczących tego, jakie produkty nie mogą być łączone w ramach jednego posiłku czy też w jakich porach dnia dany pokarm może być spożywany6. Przygotowanie właściwego posiłku staje się najważniejszym dziennym, indywidualnym dla każdego pacjenta rytuałem i może w konsekwencji prowadzić do izolacji od otoczenia i unikania kontaktów towarzyskich1, 3. Osoby cierpiące na ortoreksję mogą oceniać innych na podstawie własnych wyborów żywieniowych, mieć poczucie misji i wyższości związane z własnym „ekologicznym” stylem życia. W skrajnych przypadkach chorzy rezygnują ze spożywania jakiejkolwiek żywności, uznając ją za szkodliwą, i piją jedynie specjalnie wyselekcjonowaną wodę2, 3.
Rozpowszechnienie ortoreksji i grupy zwiększonego ryzyka
Uważa się, że problem ortoreksji może dotyczyć od 0,5 do 6,9% populacji. Badania nie dają jednoznacznych wyników co do częstości jej występowania u kobiet i mężczyzn6.
Warto zauważyć, że są pewne grupy społeczne, u których odnotowuje się zwiększone ryzyko ortoreksji. Badania pokazują, że zaburzenie to obserwowane jest najczęściej wśród osób uprawiających sport (kulturyści, gimnastycy, tancerze), lekarzy i studentów medycyny, dietetyków, aktywnych zawodowo artystów (np. aktorów, muzyków), a także wśród osób ćwiczących jogę. W wymienionych grupach występowanie ortoreksji waha się od 32% (tancerze baletowi) do nawet 86% (praktycy ashtanga yoga)3, 4.
Konsekwencje fizjologiczne i psychologiczne
W konsekwencji tego skrajnego stylu odżywiania, ze względu na pominięcie całych grup produktów, u pacjentów z ortoreksją mogą wystąpić poważne niedobory pokarmowe. Choć wciąż brak długoterminowych badań empirycznych, istnieją dowody, że ten rodzaj ekstremizmu dietetycznego może prowadzić do podobnych komplikacji medycznych jak w przypadku anoreksji. Do powikłań ortoreksji zaliczyć można, obok spadku masy ciała i niedożywienia, także osteopenię (obniżenie mineralnej gęstości kości), bradykardię (zmniejszenie częstości akcji serca), hiponatremię (obniżenie poziomu sodu w surowicy krwi), kwasicę metaboliczną, rozedmę podskórną, rozedmę śródpiersiową, odmę opłucnową, rabdomiolizę (zespół objawów, które pojawiają się po uszkodzeniu mięśni), pancytopenię (niedobór wszystkich prawidłowych elementów morfotycznych krwi), anemię, niedobory witaminy B12 i białka, niedobór testosteronu. U kobiet może wystąpić brak miesiączki. W skrajnych przypadkach ortoreksja może prowadzić do śmierci pacjenta2, 6.
Osoby cierpiące na ortoreksję mogą przeżywać intensywne frustracje, gdy ich praktyki żywieniowe są zakłócone lub udaremnione. Mogą występować u nich intruzywne myśli związane z żywnością. Często zmagają się z poczuciem winy i wstrętu do siebie, gdy nie trzymają się swoich wytyczonych zasad żywieniowych. Pacjenci mogą także mieć obniżony nastrój oraz przeżywać obawy o to, że stosowana przez nich dieta nie jest doskonała i wymaga kolejnych poprawek, aby doprowadzić do dobrego zdrowia. Po złamaniu diety mogą nakładać na siebie kary i jeszcze bardziej rygorystyczne zasady dietetyczne. Pacjenci ci są także zagrożeni izolacją społeczną2, 6.
Studium przypadku
Poniżej przedstawiono interesujące studium przypadku pacjentki cierpiącej na ortoreksję, opisane przez Cataline Zamore i jej zespół7.
28-letnia pacjentka została przyjęta na oddział z powodu znacznego niedożywienia. Badania laboratoryjne wykazały niedobory witaminy B12, żelaza oraz hipoproteinemię. Masa ciała − 27 kg, wzrost − 1,59 m, BMI − 10,7.
Pacjentka w wieku 14 lat chorowała na intensywny trądzik, którego leczenie nie przynosiło efektów. Odbyła konsultację u specjalisty medycyny naturalnej, który polecił jej eliminację tłuszczu z diety. W wieku 16 lat zaczęła eliminować z diety różne produkty, aż w wieku 18 lat została laktowegetarianką. W wieku 24 lat wyeliminowała ze swej diety jaja oraz mleko. Jej masa ciała utrzymywała się na poziomie ok. 43 kg (BMI 17). Nigdy nie była otyła.
Dwa lata wcześniej zaostrzyła restrykcje żywieniowe i ograniczyła swoje menu jedynie do surowych warzyw. Zmieniła także styl ubierania i nosiła wyłącznie ubrania zrobione z naturalnych materiałów. Zaczęła się izolować i utrzymywała kontakt jedynie z grupami, które podzielały jej ideologię. W tym czasie zaczęła chudnąć. Pacjentka zgłaszała, że prawie nie miała czasu na jedzenie i że całymi dniami pracowała. Uważała, że posiłki powinny być jedzone powoli, w stanie medytacji, a każdy kęs powinien być przeżuwany wiele razy. W związku z tym, że nie była w stanie spełnić tych warunków, spożywała jedynie raz dziennie niewielki posiłek. Półtora roku wcześniej przestała miesiączkować a jej masa ciała spadła do 35 kg. Po podróży do Indii cierpiała na biegunkę, którą leczyła postami. Jej masa ciała spadła do 27 kg.
Podczas badania pacjentka mówiła o wielu swoich przekonaniach dotyczących jedzenia i jego wpływu na duchowe życie człowieka oraz na relacje z ludźmi. Wierzyła, że nie powinno się łączyć różnych rodzajów białka ani innych składników odżywczych w ramach jednego posiłku, ponieważ wówczas mają działanie toksyczne. Za najlepszy pokarm uznawała nasiona, ponieważ spadły one na ziemię w naturalny sposób. Jej zdaniem, ziarna powinny być mielone przy użyciu naturalnych kamieni, a nie urządzeń mechanicznych. Pacjentka uważała, że nie wolno jeść jaj, gdyż jest to „aborcja kurczaka”. Zgłaszała, że nie wolno niszczyć „naturalnego procesu”, a jedzenie zwierząt powoduje jego zniszczenie. Uważała, że dieta wegańska sprawia, że świat jest lepszy i przynosi „pokój ducha człowiekowi i światu”. Te przekonania nie miały charakteru urojeń. Chora twierdziła, że szuka harmonii i zaprzeczała uczuciom smutku i cierpienia, informując, że „człowiek jest szczęśliwy wówczas, gdy zrozumie, że smutek i cierpienie są czymś zewnętrznym, co musi zostać odrzucone”.
Podczas hospitalizacji nie zauważono zachowań typowych dla pacjentek z anoreksją. Chora nie miała zniekształconego obrazu ciała, nie przejawiała pragnienia bycia szczupłą, a obsesyjne myśli nie były związane z masą ciała, tylko z jedzeniem, które powinno być zdrowe − według jej kryteriów. Nie zgłaszała obaw związanych z przyrostem masy ciała, nie odnotowano także wymiotów ani nadmiernej aktywności fizycznej. Pacjentka zaprzeczała uczuciom oraz wykazywała zniekształcenia poznawcze związane z jej stanem fizycznym. Nie była świadoma powagi sytuacji − swojego niedożywienia.
Leczenie
Do tej pory nie przeprowadzono badań nad efektywnością leczenia ortoreksji, jednak znawcy przedmiotu proponują podejście kompleksowe. Uważa się, że interwencja wobec pacjenta powinna przebiegać w oparciu o współpracę wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów. W warunkach pracy ambulatoryjnej z pacjentem najbardziej efektywna wydaje się być współpraca lekarzy, psychoterapeutów i dietetyków, dzięki czemu możliwe jest równoległe wprowadzenie farmakoterapii, terapii psychologicznej i psychoedukacji żywieniowej. W sytuacji znacznej utraty masy ciała pacjenta i niedożywienia zalecana jest hospitalizacja6.
W farmakoterapii ortoreksji zaleca się stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Odnotowano także pozytywne efekty stosowania leków przeciwpsychotycznych − w celu zmniejszenia obsesyjnego charakteru magicznego myślenia związanego z żywnością. Należy zauważyć jednak, że osoby chorujące na ortoreksję, z obsesją na punkcie naturalności i czystości przyjmowanego pożywienia, mogą być skłonne odrzucić leki jako substancje nienaturalne, sztuczne i chemiczne6. Z drugiej jednak strony, w odróżnieniu od innych pacjentów z zaburzeniami odżywiania, pacjenci z ortoreksją mogą okazać się bardziej otwarci i bardziej zaangażowani w leczenie ze względu na silną troskę o własne zdrowie1, 2.
Interwencje psychoterapeutyczne powinny być dostosowywane indywidualnie do danego pacjenta, na podstawie objawów, które są u niego widoczne. Celem leczenia powinna być zmiana różnych aspektów zachowań pacjenta, nie tylko w sferze samego sposobu jedzenia, ale również w obszarze robienia zakupów, przygotowywania posiłków, a także odczuć i postaw wobec spożywanej przez nich żywności. Różne formy treningu relaksacji mogą pomóc w redukcji lęku przed i po posiłku i w innych przejawach niepokoju o zdrowie. Psychoedukacja dotycząca zbadanych empirycznie i rzetelnych informacji na temat żywności może wyprowadzić pacjenta z fałszywych przekonań żywieniowych. Jednak badania wskazują, że obok edukacji zdrowotnej i żywieniowej, należy również uznać głęboko emocjonalne aspekty przekonań na temat żywności i jej wyboru. Praca nad zmianą nawyków żywieniowych pacjenta z ortoreksją jest w rzeczywistości pracą nad odrzuceniem głęboko zakorzenionego zespołu przekonań. Ideologia, nawet jeśli nie jest osadzona w realiach, zapewnia strukturę i porządek w życiu, zmniejsza lęk poprzez zapewnienie środków wywierania kontroli nad środowiskiem. Dlatego psychoedukacja powinna być udzielana z troską i wrażliwością na pacjenta6.
Niepodlegający żadnej kontroli naukowej wzrost propagandy zdrowego stylu życia w książkach i mediach sprawia, że ludzie są bombardowani radami i modami na temat diet i zdrowia. Pomimo dużego ryzyka dezinformacji, użytkownicy często nie zwracają uwagi na wiarygodność podawanych treści6. Najbardziej niebezpieczne wydaje się stosowanie wybiórczej diety u dzieci i osób dorastających5, a także u rodziców, którzy stosując własne nieracjonalne teorie, mogą uczyć swoje dzieci szkodliwych sposobów odżywiania się, a poprzez eliminację ważnych produktów i składników odżywczych − stwarzać zagrożenie dla właściwego rozwoju dziecka.
