Celem poniższego artykułu jest przybliżenie tego, czym jest terapia osobistą pompą insulinową (OPI) oraz przedstawienie wszystkich zagadnień, o których dietetycy powinni wiedzieć i pamiętać, pracując z pacjentem podejmującym terapię za pomocą osobistej pompy insulinowej.
Terapia osobistą pompą insulinową jest szczególnym sposobem insulinoterapii. Należy pamiętać o tym, iż sposób ten nie jest odpowiedni dla wszystkich pacjentów. Najważniejszą kwestią przy podejmowaniu decyzji o przejściu z insulinoterapii za pomocą penów na terapię osobistą pompą insulinową jest to, czy pacjent jest odpowiednio wyedukowany. Część pacjentów, dokonując wyboru o podłączeniu się do pompy, nie zdaje sobie sprawy z tego, iż pompa to urządzenie, które nie tylko pozwala na lepsze wyrównanie, ale również obliguje pacjenta do większej pracy ze sobą.
Pompa insulinowa została wynaleziona około 40 lat temu. Urządzenie to w sposób ciągły, przy pomocy zestawu infuzyjnego, podaje podskórnie insulinę. Terapia pompą pozwala na bardziej fizjologiczny sposób podawania insuliny, niejako naśladując działanie trzustki: w formie podstawowego (baza) oraz doposiłkowego (bolusy) wydzielania insuliny.
W licznych badaniach klinicznych udowodniono, iż terapia osobistą pompą insulinową ma większą skuteczność w osiąganiu normalizacji glikemii oraz obniżeniu hemoglobiny glikowanej niż klasyczna insulinoterapia. Ponadto metaanalizy badań klinicznych dowodzą skuteczności terapii OPI u pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy, u których występują częste nieuświadomione hipoglikemie oraz u pacjentów z małym zapotrzebowaniem na insulinę. Terapia OPI jest również skuteczna u osób prowadzących nieregularny tryb życia, pracujących w trybie zmianowym. Oprócz wyżej wymienionych pozytywnych aspektów stosowania pompy insulinowej, istnieją też pewne ograniczenia. Terapia osobistą pompą insulinową powinna być stosowana u pacjentów z wysoką motywacją, często kontrolujących poziomy glikemii we krwi, ale przede wszystkim u pacjentów dobrze wyedukowanych – nie tylko dietetycznie, ale również w zakresie swojej choroby. Pacjenci muszą być zdolni intelektualnie do technicznej obsługi pompy oraz rozumieć jej działanie.
Terapię osobistą pompą insulinową praktykuje się również u pacjentek w ciąży chorujących na cukrzycę. Ciąża jest stanem dynamicznym, w którym zachodzi wiele istotnych zmian metabolicznych i hormonalnych, w wyniku czego, szczególnie w drugiej połowie ciąży, występuje insulinooporność oraz obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie na insulinę. Nierzadko w III trymestrze ciąży zapotrzebowanie na insulinę jest wyższe nawet o 100% w stosunku do okresu przed ciążą.
Na rynku jest wiele pomp insulinowych, a kolejne modele oferują wciąż nowe możliwości (najnowsze są nawet wodoodporne, umożliwiające pacjentom kąpiel, np. w morzu). Współczesne pompy pozwalają na zaprogramowanie ich do wydzielania bazalnego (przez całą dobę niewielkie ilości insuliny) wlewu insuliny, jak również bolusów doposiłkowych (prostych, przedłużonych oraz złożonych) czy też okresowego wstrzymywania pompy (np. na czas kąpieli). Zawierają one również możliwość szacowania dawki insuliny potrzebnej do metabolizowania posiłku oraz na korektę hiperglikemii (kalkulator bolusa).
W naszym kraju ten sposób insulinoterapii jest coraz bardziej popularny. W latach 90. XX wieku koszty terapii ponosili całościowo pacjenci, a koszt pompy był zbliżony do kosztu dobrego samochodu. Od 2002 roku, dzięki Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy, możliwe jest udostępnienie pacjentom większej liczby pomp insulinowych, z czego skorzystało wiele dzieci chorujących na cukrzycę typu 1. Od 2009 roku pompa insulinowa jest również refundowana przez NFZ w grupie pacjentów do 18 roku życia, a od 2012 roku − również dla pacjentów do 26 roku życia. W Polsce, oprócz pomp insulinowych, są również refundowane zestawy infuzyjne.
Bolusy
Przed posiłkami oraz w celu skorygowania wyższych wartości glikemii stosuje się bolusy. Bolus posiłkowy wymaga od pacjenta uwzględnienia różnych czynników, jak np.: odpowiedni czasu podania bolusa, dawka insuliny, rodzaj bolusa w zależności od składu posiłku.
Optymalny odstęp czasowy między wstrzyknięciem insuliny a posiłkiem
Niezwykle ważną kwestią jest zachowanie odpowiedniego momentu podania bolusa, tzw. timing, czyli prawidłowy odstęp czasowy insulina – posiłek, niezbędny do zsynchronizowania bolusa poposiłkowego ze szczytem wchłaniania węglowodanów (tabela 1). Poniżej omówione zostaną odpowiednie zachowania w zależności od glikemii przed posiłkiem:
1. Podwyższona wartość glikemii przed posiłkiem
W sytuacji gdy glikemia przed posiłkiem przekracza 140−160 mg/dl, należy skorygować hiperglikemię. W takiej sytuacji mamy dwie możliwości postępowania. Pierwszą możliwością jest zachowanie odpowiedniej przerwy pomiędzy podaniem insuliny a posiłkiem. Dawka insuliny przeliczona na korektę oraz na spożywany posiłek podawana jest równocześnie. Rozpoczęcie posiłku wskazane jest w momencie, gdy stężenie glikemii obniży się do normoglikemii. Drugą możliwością jest podanie tzw. bolusa wyprzedzającego − bolusa korekcyjnego uwzględniającego odpowiednią ilość insuliny, dzięki której pacjent uzyska normoglikemię. Wówczas, po uzyskaniu prawidłowych wartości glikemii, należy podać bolus doposiłkowy.
2. Prawidłowa glikemia przed posiłkiem
Jeżeli glikemia przed posiłkiem utrzymuje się w granicach normy, w zasadzie można natychmiast spożywać posiłek. Takie postępowanie będzie odpowiednie pod warunkiem, że bolus doposiłkowy będzie odpowiednio dobrany do składu posiłku.
Jeśli posiłek składa się z węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym, a glikemia przed posiłkiem jest stała bądź wzrastająca, należy spożyć posiłek dopiero wtedy, gdy w kolejnym pomiarze uzyskamy dobre wartości. Jeśli mamy tendencję wzrostową glikemii, u pacjenta wskazany wydaje się bolus wyprzedzający bądź zwiększenie odstępu insulina – posiłek.
W sytuacji gdy posiłek przypada na okres dnia, w którym zauważamy większą insulinooporność, np. przy śniadaniu, należy zwiększyć odstęp insulina – posiłek. W sytuacji braku poprawy, np. pomimo zwiększenia przelicznika (ilość jednostek insuliny/WW lub/i WBT), wskazana jest zmiana składu posiłku.
3. Hipoglikemia przed posiłkiem
Jeśli stężenie glukozy przed posiłkiem wynosi poniżej 50−60 mg/dl, wskazane jest natychmiastowe spożycie węglowodanów szybko przyswajalnych. Zaleca się wówczas, aby bolus doposiłkowy podany był w czasie posiłku bądź − w szczególnych sytuacjach − nawet po nim.
Bolus posiłkowy w zależności od składu posiłku
W pompach insulinowych można korzystać z trzech rodzajów bolusów. Pierwszym z nich jest bolus prosty, który obejmuje produkty czy też posiłki typowo węglowodanowe. Umożliwia on natychmiastowe podanie dawki insuliny.
Drugim typem bolusa jest bolus przedłużony, który umożliwia powolne, równomierne podanie dawki insuliny, która rozłożona jest w określonym czasie. Obejmuje on produkty/posiłki białkowo-tłuszczowe.
Trzecim typem bolusa jest bolus złożony, który składa się z bolusa prostego i przedłużonego, podawanych w dowolnie wybranych proporcjach. Obejmuje on posiłki, w których skład wchodzą węglowodany oraz białka i tłuszcze.
Różne rodzaje bolusów działają odpowiednio do składu posiłków. Przy szybko przyswajalnych węglowodanach, które w szybkim tempie powodują wzrost glikemii, należy podać bolus prosty. Normoglikemia jest możliwa do uzyskania po takim posiłku, jeśli zostanie zachowany odstęp insulina – posiłek lub po podaniu bolusa wyprzedzającego.
Węglowodany długo wchłanialne, np. zawarte w produktach zbożowych, zazwyczaj wymagają podania bolusa złożonego, ustawionego na 2−4 h. Produkty białkowo-tłuszczowe wymagają podania bolusa przedłużonego. Ponadto duże posiłki są trawione wolniej niż mniejsze przekąski. I tak, 2 WW są szybciej wchłaniane niż 4 WW tego samego pożywienia, dlatego też przy większych posiłkach zaleca się podać większą część bolusa przedłużonego niż przy mniejszej porcji tego samego posiłku. Dodatkowo węglowodany są wolniej trawione, jeśli posiłek jest obfity w tłuszcz i białko. W takiej sytuacji należy przedłużyć większą część bolusa (czyli inaczej niż w sytuacji posiłku zawierającego jedyne same węglowodany).
W celu wybrania właściwego bolusa w zasadzie każdorazowo pacjent powinien się zastanowić, czy w danym posiłku węglowodany należą do wolno (bolus przedłużony lub złożony) czy szybko przyswajalnych (bolus prosty).
Wymienniki białkowo-tłuszczowe
Oprócz wymienników węglowodanowych (dla przypomnienia: 1 WW zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych = węglowodanów ogółem – błonnik), również białko i tłuszcz mają swój udział we wzroście glikemii. W jaki sposób dobrać dawkę insuliny dla produktów, które zawierają białko i tłuszcz? W tym celu stosuje się wymienniki białkowo-tłuszczowe. W Polsce u osób dorosłych zaleca się, aby na 1 WBT przypadało 0,3−0,5 przelicznika stosowanego dla WW. Przelicznik ten jest ustalany indywidualnie przez lekarza diabetologa. U dzieci zazwyczaj przelicznik wynosi 1:1.
Czym jest wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT)? Wymiennik białkowo-tłuszczowy to 100 kcal pochodzące z białka i tłuszczu. Zatem 50 g sera camembert pełnotłustego, w którym znajduje się 11,5 g tłuszczu oraz 10,7 g białka, oznacza około 1,5 WBT (11,5 x 9 kcal + 10,7 x 4 kcal).
Określenie czasu trwania bolusa złożonego bądź przedłużonego zależy od ilości WBT. Ogólnie przyjmuje się następującą zasadę: jeśli posiłek zawiera powyżej 1 WBT, to ilość WBT + 2 h = czas rozłożenia bolusa. I tak, w przypadku gdy posiłek zawiera 2 WBT, rozkłada się tę ilość tą na 4 h, 3 WBT na 5 h, powyżej 4 WBT bolus rozkłada się maksymalnie do 8 h.
W niektórych pompach, które mają opcję kalkulatora bolusa, pacjenci nie muszą wykonywać wszystkich działań matematycznych, które dotyczą zmieniających się w poszczególnych częściach dnia przeliczników, zawartości WW i WBT, obliczania dawki korekcyjnej etc.
Po wprowadzeniu aktualnej glikemii i po uprzednim zaprogramowaniu pompy w przeliczniki i dawkę korekcyjną oraz po podaniu ilości WW i WBT w danym posiłku kalkulator bolusa przelicza, ile aktywnej insuliny zostało jeszcze z poprzednich bolusów oraz ile należy podać w aktualnej sytuacji. Pacjent zaproponowane działanie przez pompę może zaakceptować bądź zmodyfikować wg własnego uznania. Jeśli w posiłku pacjent uwzględnia również WBT, to w ogólnej ilości WW w kalkulatorze bolusa powinien podać łączną sumę WW i WBT, a następnie odpowiednio zdecydować o czasie ich podawania.
Studium przypadku
Pacjent wybiera się z przyjaciółmi na pizzę. Przed posiłkiem glikemia wynosi 180 mg/dl, podaje więc 1 jednostkę na korektę (współczynnik korekty wynosi 50 mg/dl). Ustalony przelicznik do posiłku obiadowego wynosi 1 j./WW oraz 50% przelicznika na WBT.
Porcję pizzy, którą ma na talerzu, razem z porcją napoju szacuje na 6 WW i 4 WBT.
Pacjent podaje więc 7 jednostek w bolusie prostym (6 j. + 1 j. korekcyjna), zaś 2 jednostki insuliny rozkłada na 6 h. Łącznie podaje 9 jednostek w bolusie złożonym.
Czy takie działanie było słuszne? Nie do końca. Pacjent był zaskoczony, iż mimo wyliczeń nie uzyskał normoglikemii. Dlaczego?
Pacjent zapomniał o jednej kluczowej kwestii: Z uwagi na to, iż w pizzy występuje ser, część węglowodanów będzie się wolniej wchłaniała. Dlatego też należy odpowiednio podzielić 6 j. insuliny, którą pacjent podał w bolusie prostym. Pacjent powinien rozdzielić nie tylko część białkowo-tłuszczową, ale również część węglowodanową, np. 2/3 dawki WW powinien podać w bolusie prostym, zaś 1/3 ilości WW w połączeniu z 4 WBT w bolusie przedłużonym. Tak więc poprawne działanie powinno wyglądać następująco:
Pacjent powinien podać 5 jednostek w bolusie prostym (4 j. + 1 jednostka korekcyjna) zaś w bolusie przedłużonym 4 jednostki rozłożone na 6 h, co daje w sumie 9 jednostek w bolusie złożonym.
