person_addDołącz
menu close arrow_back_ios person_add home

Strategie postępowania dietetycznego oraz rola probiotyków w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego

Dietetyk Katarzyna Drews-Raczewska mgr Zuzanna Baraniak

DODATEK SPECJALNY

01-05-2020

29/2020

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS – Irritable Bowel Syndrome) jest zaburzeniem o charakterze czynnościowym. Najczęściej związany jest z przewlekłym występowaniem niespecyficznych problemów ze strony przewodu pokarmowego. U wielu pacjentów z diagnozą IBS zauważa się powiązanie objawów gastrycznych z obniżonym stanem psychicznym, w tym stanami depresyjnymi. Te z kolei mogą korelować ze zmianami organicznymi w zakresie składu mikrobioty jelitowej. Występowanie IBS w populacji ogólnej wynosi około 3−25%1 i znacznie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Objawia się między innymi biegunkami, zaparciami (lub ich naprzemiennym występowaniem), a także innymi symptomami, jak np. wzdęcia czy bóle brzucha

PROBIOTYKI W IBS

Probiotykoterapia w przypadku IBS może być jedną z lepszych, pozbawionych efektów ubocznych terapii. Definicja probiotyku została określona w 2001 roku przez WHO7 i mówi, że probiotyki to żywe mikroorganizmy, które spożywane w odpowiedniej ilości wywołują prozdrowotny wpływ na organizm. Warunki te spełniają bakterie z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus, produkujące kwas mlekowy, oraz niektóre drożdżaki, jak np. Saccharomyces boulardii. Probiotyki jako „dobre” bakterie mają za zadanie poprawę funkcjonowania mikrobioty jelitowej.
Nie ma jednego mechanizmu działania wszystkich probiotyków. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy są one szczepozależne, co oznacza, że nie każdy Lactobacillus ma takie same właściwości prozdrowotne. Probiotyk użyty w dobrej jakości preparacie powinien być opisany zarówno rodzajem, gatunkiem, jak i szczepem, np. Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103). Zadaniem probiotyków jest konkurowanie o miejsce receptorów na poziomie nabłonka jelitowego, wytwarzanie bakteriocyn, kwasu mlekowego, zmniejszanie stanu zapalnego, a także pobudzanie układu immunologicznego poprzez stymulację fagocytozy. Chociaż zgodnie z definicją probiotykiem można nazwać tylko żywe mikroorganizmy, w coraz większej liczbie publikacji mówi się o podobnym działaniu samego DNA bakterii probiotycznych.
Według dostępnych badań w przypadku IBS warto rozważyć zastosowanie preparatów zawierających szczepy:

W przypadku Lactobacillus plantarum 299v działanie prozdrowotne udokumentowano w badaniu 214 pacjentów z IBS zdiagnozowanym wg Kryteriów Rzymskich III. 108-osobowa grupa badana i 106-osobowa grupa placebo została przebadana pod kątem zmniejszenia dolegliwości bólowych i wzdęć. Subiektywna ocena pacjentów była w 78,1% dobra lub bardzo dobra w grupie badanej w porównaniu do 8,1% z grupy placebo8.
Badania na kombinacji bakterii z rodzaju Bifidobacterium (B. longum, B. infantis i B. breve), Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp. bulgaricus i L. plantarum) i Streptococcus salivarius ssp. Thermophilus, przeprowadzono na 48-osobowej grupie pacjentów z IBS. 24 pacjentów zostało poddanych interwencji ze szczepem probiotycznym, 24 − z placebo. Redukcja wzdęć była zauważalna u wszystkich pacjentów po upływie 4 tygodni terapii. W przypadku gazów poprawa w grupie badanej była istotna statystycznie i dotyczyła 46% osób w grupie badanej vs. 33% w kontrolnej9,10.
Niepatogenna forma E. coli (DSM 17252) została przebadana na grupie 203 dzieci (66 chłopców i 137 dziewczynek) w wieku od 4 do 18 lat z typowymi objawami IBS wg Kryteriów Rzymskich III. Dwie grupy, w zależności od wieku pacjentów: 4−11 lat i 12−18 lat, podzielono na 4 kliniczne podgrupy w zależności od typów IBS: 50 osób zaliczono do postaci bólowo-biegunkowej, 56 osób do postaci bólowo-zaparciowej, 28 osób włączono do podgrupy z bólem i naprzemiennymi biegunkami oraz zaparciami, a pozostałych 68 osób zaliczono do podgrupy z bólem niespecyficznym. U prawie wszystkich pacjentów tolerancję probiotyków oceniono jako dobrą, bez efektów ubocznych związanych z ich stosowaniem. Skuteczność preparatów oceniali lekarze i rodzice pacjentów. Specjaliści w 82% ocenili działanie szczepu jako dobre, wśród rodziców odsetek ten wyniósł 83%. W zależności od podgrupy zaobserwowano różny skutek działania szczepu E. coli: u osób wykazujących postać bólowo-zaparciową zauważono zwiększenie częstotliwości stolca, u osób z postacią bólowo-biegunkową − zmniejszenie częstotliwości wypróżnień11.
Dodatkowo, według licznych metaanaliz, szczepy Lactobacillus paracasei HA-196 oraz Bifidobacterium longum R0175 wpływają u pacjentów cierpiących na IBS korzystnie na konsystencję stolca, dyskomfort i ból brzucha. Co ważne mikroorganizmy te odgrywają korzystną rolę w łagodzeniu objawów depresyjnych, które często jednocześnie rozwijają się z chorobą21.
Niestety, nie ma obecnie jednego szczepu probiotycznego, który działałby na wszystkich pacjentów z IBS. Wiadomo jednak, że potencjał stosowania probiotyków jest ogromny, dlatego należy w miarę możliwości indywidualizować terapię probiotyczną u pacjentów.

CZY JOGURTY I KISZONKI MOGĄ BYĆ ŹRÓDŁEM PROBIOTYKÓW?

Mówiąc o probiotykach, nie można zapomnieć o naturalnych źródłach bakterii, jak choćby jogurty i kiszonki. Są to pokarmy powstałe na skutek fermentacji z udziałem drobnoustrojów, którym przypisuje się działanie prozdrowotne, co stawia je na równi z preparatami z apteki. Spożywanie kiszonych produktów jest oczywiście korzystne dla zdrowia, jednak ze względu na brak udokumentowanych danych można tylko przypuszczać, że w ich składzie znajdują się bakterie probiotyczne. Fermentacja w kiszonkach przebiega spontanicznie i za każdym razem skład bakterii może być inny. Trudno też mówić o konkretnych ilościach bakterii w kiszonce, a ten parametr jest niezwykle istotny z punktu widzenia przeżycia bakterii w kwaśnych warunkach panujących w żołądku. Dlatego kiszonek nie można nazwać probiotykiem. Również jogurty, jeśli nie zostały wzbogacone w szczepy probiotyczne o udokumentowanym działaniu, zawierają tylko bakterie kwasu mlekowego i dlatego nie można ich uznać za probiotyk. Warto oczywiście wprowadzać do diety zarówno produkty mleczne fermentowane, jak i kiszonki, jednak nie można ich stosować zamiast probiotyków.

NADWRAŻLIWOŚCI POKARMOWE

Jedną z konsekwencji zmian mikroflory jelit jest zaburzona bariera jelitowa. Tworzą ją komórki ściany jelita, śluz oraz szereg mikroorganizmów jelitowych. Zaburzenie jednej ze składowych tej bariery skutkuje możliwością przedostania się do krwiobiegu cząstek patogennych, w tym niestrawionych białek pokarmowych. Te ostatnie mogą powodować przewlekły stan zapalny wiążący się m.in. z powstaniem przeciwciał IgG oraz cytokin prozapalnych. Dla pacjenta może to oznaczać powstawanie niespecyficznych objawów, w tym również nasilenie dolegliwości związanych z jelitem nadwrażliwym. Pojawia się więc coraz więcej publikacji sugerujących, że nie tylko poprawa mikroflory wskutek celowanej probiotykoterapii, ale również dieta eliminacyjna na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne (zwane też alergiami opóźnionymi lub „nietolerancjami” pokarmowymi) może przynieść pacjentom korzyści. Badania Atkinsona na 150 pacjentach z IBS wskazują, że wykluczenie produktów powodujących wzrost przeciwciał IgG może pomagać w redukowaniu objawów ogólnych i gastrycznych12. Po 12 tygodniach ścisłej diety eliminacyjnej nastąpiła 26-proc. redukcja objawów choroby, polepszyła się także jakość życia pacjentów i ogólne samopoczucie. Aydinlar i wsp. potwierdzili tę tezę, przeprowadzając badania na grupie osób z objawami IBS oraz migrenami. Dieta na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne zmniejszyła objawy ze strony układu pokarmowego. Znaczącą redukcję zaobserwowano w ostrości takich objawów, jak bolesne wzdęcia, biegunki czy zaparcia. Nie zaobserwowano natomiast różnic w ilości wypróżnień w ciągu dnia13. Inne badania przemawiające za zasadnością diagnostyki nadwrażliwości pokarmowych i zastosowaniu ich w leczeniu pacjentów z IBS przeprowadzili Drisko i wsp. 6-miesięczna dieta eliminacyjna wzbogacona o probiotykoterapię u pacjentów z jelitem nadwrażliwym spowodowała znaczącą redukcję częstotliwości wypróżnień, odczuwanego bólu, a także poprawę jakości życia14. Wpływ nadwrażliwości pokarmowych mediowanych przeciwciałami IgG nie jest jednak jednoznaczny w przypadku IBS. W badaniach Ligaardena i wsp. nie udowodniono wpływu podwyższonych wartości przeciwciał IgG na występowanie objawów IBS15. Temat ten wymaga większej liczby badań, a obecna wiedza nie pozwala jednoznacznie przesądzić o działaniu lub braku zasadności stosowania diety eliminacyjnej. Warto jednak wziąć ją pod uwagę i omówić z pacjentem jej potencjalne działanie lecznicze.

DIETA LOW-FODMAP SKUTECZNĄ TERAPIĄ W IBS?

Dieta low-FODMAP jest sposobem żywienia redukującym spożycie produktów będących źródłem dużych ilości łatwo fermentujących oligo-, di- oraz monosacharydów, które są słabo wchłaniane w świetle jelita. Do owych sacharydów zaliczana jest: fruktoza, laktoza, galaktany, fruktany, jak i poliole. Składniki te sprzyjają wzmożeniu wydzielania gazów w jelitach i w efekcie nasilają ból brzucha, wzdęcia oraz dyskomfort odczuwany przez pacjentów. Metaanalizy ukazują, iż dieta ta znacząco polepsza objawy IBS w porównaniu do zwyczajowej diety. Badania, w których wzięło udział 66 uczestników, spożywających dietę low-FODMAP lub dietę zwyczajową przez 4 tygodnie, wykazały jej skuteczność u 50–80% chorych. Warto wspomnieć, iż badani przestrzegali zasady zdrowego trybu życia oraz zaleceń związanych z IBS. Według adnotacji, aż 60% pacjentów zgłosiło co najmniej 30-proc. spadek intensywności bólu brzucha lub uczucia dyskomfortu. U pozostałych osób wyniki okazały się nieistotne statystycznie20.

SIBO PRZYCZYNĄ IBS?

IBS jest również mocno powiązany z występowaniem przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO). Według Pimentella i wsp. odsetek osób z IBS prezentujących jednocześnie pozytywny wynik w kierunku SIBO wynosi 78% (badanie przeprowadzone na grupie 202 pacjentów)16. W innych analizach tego autora (zaślepionych i randomizowanych) odsetek ten wynosił nawet 84%, w porównaniu do 20% w grupie osób zdrowych17. Jednak − tak samo jak w przypadku mikrobioty jelitowej oraz nadwrażliwości pokarmowych − badania te nie są jednoznaczne, gdyż część badaczy nie zauważyła podobnych zależności (np. Walters i Vanner potwierdzili występowanie SIBO u zaledwie 10% badanych z IBS18). Podobne symptomy występujące w obu jednostkach chorobowych (IBS i SIBO), takie jak bóle brzucha, wymioty, biegunki, wzdęcia czy osłabienie, uniemożliwiają łatwe rozróżnienie obu dolegliwości. Stąd nieoceniona wydaje się diagnostyka za pomocą wodorowych testów oddechowych, umożliwiająca dobranie najbardziej właściwego leczenia. W przypadku SIBO wciąż najwłaściwszym leczeniem pozostaje antybiotykoterapia. Wydaje się, że niektóre szczepy probiotyczne (celowane) również mogą być pomocne w łagodzeniu objawów (np. z grupy Bifidobacterium bifidus), ale warto też pamiętać o tym, że źle dobrana probiotykoterapia może również pogłębiać objawy SIBO19. Z pewnością potrzeba dalszych badań dotyczących tej kwestii, jednak najbardziej zasadna wydaje się odpowiednia diagnostyka pacjenta w celu dobrania najbardziej efektywnego leczenia.

PODSUMOWANIE

IBS jest niezwykle złożoną i trudną w leczeniu jednostką chorobową. Już samo diagnozowanie przysparza pacjentom i specjalistom wielu problemów. Pacjenci, poza dolegliwościami związanymi z przewodem pokarmowym, często borykają się ze zmianami nastrojów i zaburzeniami depresyjnymi. Tym bardziej istotne wydaje się szczegółowe poinformowanie chorego o możliwych i dostępnych metodach leczenia, diagnostyki i potencjalnych zmianach żywieniowych mogących wpłynąć na poprawę stanu zdrowia. Dostępne publikacje sugerują potrzebę wdrożenia celowanej probiotykoterapii. Zasadne są też zmiany żywieniowe oparte na zindywidualizowanych potrzebach pacjenta. Sugeruje się dietę eliminacyjną na podstawie diagnostyki nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych, a także zastosowanie zasad diety low-FODMAP. Z racji na częste problemy psychologiczne (jak np. stany depresyjne) nieoceniona może również okazać się pomoc innych specjalistów – psychologa i/lub psychiatry. Natomiast ze względu na złożoność terapii oraz jej koszt każda zastosowana diagnostyka i leczenie powinny być świadomą decyzją pacjenta popartą informacją zdobytą od specjalisty, w tym od dietetyka

PRZYPISY

Bibliografia:

  1.  Cremonini F., Talley N.J., Irritable bowel syndrome: epidemiology, natural history, healthare seeking and emerging risk factors, „Gastroenterol Clin North Am.” 34, 2005, 189−204.
  2.  O’Hara A., Shanahan F., The gut flora as a forgotten organ, „EMBO Rep.” 7(7), 2006, 688–693.
  3.  Bielecka-Oder A., Binek M., Bulanda M., Heczko P. (red.), Mikrobiologia lekarska, Wydaw. Lek. PZWL, 2014, 95−97.
  4.  Distrutti E., Monaldi L., Ricci P., Fiorucci S., Gut microbiota role in irritable bowel syndrome: New therapeutic strategies, „World Journal of Gastroenterology” 22(7), 2016, 2219−2241.
  5.  Zheng P., Zeng B., Zhou C. et al., Gut microbiome remodeling induces depressive-like behaviors through a pathway mediated by the host’s metabolism, „Molecular Psychiatry” 2016, 1−11.
  6.  Jeffery I.B., O’Toole P.W., Öhman L., Claesson M.J., Deane J., Quigley E.M., Simrén M., An irritable bowel syndrome subtype defined by species-specific alterations in faecal microbiota, „Gut” 61, 2012, 997–1006.
  7.  FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guide − lines for the Evaluation of Probiotics in Food, London, Ontario, Canada, 30 April and 1 May, 2002.
  8.  Ducrotté P., Sawant P., Jayanthi V., Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome, „World Journal of Gastroenterology” 18(30), 2012, 4012−4018; doi:10.3748/wjg.v18.i30.4012.
  9.  Kim H.J., Vazquez Roque M.I., Camilleri M., Stephens D., Burton D.D. et al., A randomized controlled trial of a probiotic combination VSL#3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating, „Neurogastroenterol Motil.” 17, 2005, 687–696.
  10.  Aragon G., Graham D.B., Borum M., Doman D.B,. Probiotic Therapy for Irritable Bowel Syndrome, „Gastroenterology & Hepatology” 6(1), 2010, 39−44.
  11.  Martens U., Enck P., Zieseniß E., Probiotic treatment of irritable bowel syndrome in children, „GMS German Medical Science” Vol. 8, 2010, 1612−3174.
  12.  Atkinson W., Sheldon T.A., Shaath N., Whorwell P.J., Food elimination based on IgG antibodies in irritable syndrome: a randomized controlled trial, „Gut: 53, 2004, 1459−1464.
  13.  Aydinlar E.I., Dikmen P.Y. et al., IgG-based elimination diet in migraine plus irritable bowel syndrome, „Headache” 53, 2013, 514−525.
  14.  Drisko J., Bischoff B., Hall M. et al., Treating irritable bowel syndrome with a food elimination diet followed by food challenge and probiotics, „J Am Coll Nutr.” 25, 2006, 514−522.
  15.  Ligaarden S.C., Lydersen S., Farup P.G., IgG and IgG4 antibodies in subjects with irritable bowel syndrome: a case control study in the general population, „BMC Gastroenterol.” 21(12), 2012, 166.
  16.  Pimentel M., Chow E.J., Lin H.C., Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms in irritable bowel syndrome, „Am J Gastroenterol.” 95, 2000, 3503−3506.
  17.  Pimentel M., Chow E.J., Lin H.C., Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled study, „Am J Gastroenterol.” 98, 2003, 412−419.  Walters B., Vanner S.J., Detection of bacterial overgrowth in IBS using the lactulose H2 breath test: Comparison with the 14C-d-xylose and healthy controls, „Am J Gastroenterol.” 2005, 1566−1570.
  18.  Dukowicz A.C., Lacy B.E., Levine G.M., Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Comprehensive Review, „Gastroenterology & Hepatology” Vol. 3, Issue 2, 2007.
  19.  Patcharatrakul T., Juntrapirat A., Lakananurak N., Gonlachanvit S., Effect of Structural Individual Low-FODMAP Dietary Advice vs. Brief Advice on a Commonly Recommended Diet on IBS Symptoms and Intestinal Gas Production, „Nutrients” 11(12), 2019.
  20.  Lewis E.D., Antony J.M., Crowley D.C., Piano A., Bhardwaj R., Tompkins T.A., Evans M., Efficacy of Lactobacillus paracasei HA-196 and Bifidobacterium longum R0175 in alleviating symptoms of irritable bowel syndrome (IBS): a randomized, placebo-controlled study, „Nutrients” 12(4), 2020.
  21.  Kruis W., Chrubasik S. et al., A double-blind placebo-controlled trial to study therapeutic effects of probiotic Escherichia coli Nissle 1917 in subgroups of patients with irritable bowel syndrome, „International Journal of Colorectal Disease” volume 27, pages 467–474(2012).

O autorze

Katarzyna Drews-Raczewska

CZYTAM ARTYKUŁY

Dietetyk Instytutu Mikroekologii w Poznaniu, absolwentka studiów magisterskich i licencjackich na UM w Poznaniu, absolwentka podyplomowych studiów Żywienie i Wspomaganie Dietetyczne w Sporcie, ukończyła kurs Leczenia Żywieniowego Dla Członków Zespołów Żywieniowych (Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego). Przez półtora roku pracowała jako konsultant ds. żywienia klinicznego. Posiada doświadczenie w pracy z pacjentami borykającymi się z nadwagą i otyłością oraz chorobami metabolicznymi, a także sportowcami i osobami ze zwiększoną aktywnością fizyczną. Specjalistka w układaniu diety eliminacyjnej i eliminacyjno-rotacyjnej. Uczestniczyła, zarówno jako słuchacz, jak i prelegent, w warsztatach, szkoleniach i konferencjach dietetycznych.

Zuzanna Baraniak

CZYTAM ARTYKUŁY

Dietetyczka, absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu na kierunku dietetyka. Ukończyła kursy: Dietetyka Sportowa, Gut Check: Exploring Your Microbiome University of Colorado Boulder & University of Colorado System, Diabetes − a Global Challenge University of Copenhagen. Szczególnie bliski jest jej temat pracy z dziećmi z zaburzeniami neurorozwojowymi.