menu close arrow_back_ios person_add home

Postępowanie żywieniowe u pacjenta z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD)

dr hab. n. med. Dorota Waśko-Czopnik

TEMAT NUMERU

04-11-2019

26/2019

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca lawinowo narastająca ilość chorób wątroby, zwłaszcza jej choroba stłuszczeniowa. Bardzo szybko rosnąca zapadalność stanowi coraz poważniejszy w skutkach problem zarówno kliniczny, jak i metaboliczny, oscylując na granicy epidemii i uznania za kolejną chorobę cywilizacyjną.

Problem dotyczy niemal każdej grupy wiekowej i każdej populacji1, 2. Stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD – Non-Alkoholic Fatty Liver Disease) jest schorzeniem przebiegającym z różnego rodzaju objawami dotyczącymi samej wątroby, jak i z manifestacjami pozawątrobowymi. Obejmuje ona szerokie spektrum zaburzeń struktury i czynności wątroby związanych z jej stłuszczeniem u osób spożywających mniej niż 20 g czystego alkoholu dziennie. Choroba przebiega z nadmiernym gromadzeniem lipidów w hepatocytach, co powoduje zwiększanie ich objętości i uszkodzenie z przeładowania, wyrazem czego są podwyższone transaminazy (AST, ALT). Proste stłuszczenie wątroby (NAFL – Non-Alkoholic Fatty Liver) nie powoduje uszkodzenia hepatocytów, nie indukuje reakcji zapalnej czy włóknienia, a ryzyko progresji w kierunku marskości wątroby i jej niewydolności jest minimalne31. Bardziej zaawansowanym procesem jest NASH (Non-Alkoholic Staeato-Hepatitis) – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, w którym współistnieje stłuszczenie i zapalenie z uszkodzeniem hepatocytów (tzw. zwyrodnienie balonowate), z włóknieniem lub bez niego. W tym przypadku może dojść do progresji w kierunku marskości i niewydolności wątroby, a także wrasta ryzyko raka wątroby. Bardzo często końcowym i nieodwracalnym etapem przemian jest marskość wątroby, coraz częściej – rak wątrobowokomórkowy. Częstość występowania NAFLD jest ściśle związana z zaburzeniami metabolicznymi, a co za tym idzie – z zaburzeniami odżywiania, otyłością (zwłaszcza trzewną), cukrzycą, miażdżycą i dyslipidemią. Dlatego też bardzo często jest nazywana wątrobową manifestacją zespołu metabolicznego1–4, 8.

 

Czy NAFLD stanowi problem?

Częstość występowania NAFLD w krajach zachodnich ocenia się nawet na 20–30% populacji, a w Azji – 15% społeczności. Ze względu na długoterminowe powikłania, takie jak wysokie ryzyko progresji w kierunku marskości wątroby czy raka wątrobowokomórkowego (HCC), z pozoru niewinna choroba przybiera zupełnie inny wymiar. Ocenia się, że na przestrzeni kolejnych dekad będzie to podstawowa przyczyna kierowania pacjentów do przeszczepu wątroby1, 2, 5. Już teraz jest najczęściej rozpoznawaną chorobą przewlekłą wątroby i jej nieprawidłowej funkcji, obejmując 25% całej populacji ogólnej dorosłych2, natomiast tylko w Stanach Zjednoczonych aktualnie jest drugim głównym wskazaniem do transplantacji wątroby i stanowi trzecią główną przyczynę raka wątrobowokomórkowego (HCC)6. Warto się zastanowić nad tym, jaka jest tak naprawdę etiologia choroby i czy możemy temu zapobiec. Czy podłożem do rozwoju NAFLD jest gromadzenie lipidów i tym samym indukcja stanu zapalnego? Inna hipoteza, polietiologiczna, obejmuje zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, które wzajemnie nakładając się na siebie, mogą prowadzić do szybkiego uszkodzenia wątroby. W kwestii czynników genetycznych podkreślana jest rola polimorfizmu genów kodujących (przede wszystkim mikrosomalne białko transportujące transglutaminazy, transferaza fosfatydyloetanoloaminy, dysmutaza nadtlenkowa 2, receptory endotoksyn CD14, TNF-a, TGF-b).

Natomiast czynnikami środowiskowymi są: nieodpowiednia dieta bogata w węglowodany, zwłaszcza cukry proste (glukoza, fruktoza), uboga w wielonienasycone kwasy tłuszczowe i antyoksydanty oraz nadmierne spożycie alkoholu. Co prawda, pojawiły się badania argumentujące, iż ilość alkoholu do 10 g z czerwonego wytrawnego wina dziennie działa ochronnie na wątrobę, głownie w związku z licznymi polifenolami w nich zawartymi, oraz uwrażliwia receptory na insulinę, jednak nie można tego uznać za zalecenie profilaktyczne. Znany jest wpływ wielu leków na stłuszczenie wątroby, jak m.in. cytostatyki, tetracyklina (popularna w leczeniu trądziku przez wiele miesięcy), witamina A w nadmiarze, salicylany, duże dawki amiodaronu, estrogenów, glikokortykosteroidów, warfaryna, hydrazyna, walproinian sodu, gryzeofulwina, metotreksat czy nifedypina, stosowane zazwyczaj w terapiach przewlekłych. Innymi czynnikami są: gwałtowna utrata masy ciała, żywienie pozajelitowe, celiakia, zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy, przysadki, zespół policystycznych jajników), abetalipoproteinemia i hipobetaproteinemia. Warto zauważyć, że tak jak nie można wygrać z genetyką, tak na czynniki środowiskowe mamy znakomity wpływ, a więc zmiana nawyków żywieniowych może stanowić podstawowy prewencyjny element długofalowego działania ochronnego przed stłuszczeniową chorobą wątroby7-9. Proste stłuszczenie wątroby jest stanem potencjalnie odwracalnym, jednak statystyki są nieubłagane – ok. 44–64% chorych w ciągu 3–7 lat rozwinie NASH, z tej grupy u kolejnych 21–26% rozwinie się zaawansowane włóknienie lub marskość w przeciągu kolejnych 8 lat, przy czym samo ryzyko HCC wynosi 8% w ciągu 5 lat10.

Oszacowano, iż podstawowymi i najważniejszymi czynnikami ryzyka i progresji NAFLD są:

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca lawinowo narastająca ilość chorób wątroby, zwłaszcza jej choroba stłuszczeniowa. Bardzo szybko rosnąca zapadalność stanowi coraz poważniejszy w skutkach problem zarówno kliniczny, jak i metaboliczny, oscylując na granicy epidemii i uznania za kolejną chorobę cywilizacyjną.

Chcesz przeczytać więcej?

Pełna treść artykułu, wraz z załącznikami do pobrania, dostępna jest dla prenumeratorów czasopisma, po zalogowaniu się.


O autorze

Dorota Waśko-Czopnik

CZYTAM ARTYKUŁY

Lekarz, specjalista chorób wewnętrznych, gastroenterolog, dyplomowany konsultant żywieniowy, autorka ponad 130 publikacji medycznych i książek z zakresu gastroenterologii, dietetyki i żywienia, wykładowca licznych konferencji medycznych, gastroenterologicznych i dietetycznych. Na co dzień pracuje jako adiunkt w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Jako lekarz, gastroenterolog i dietetyk zdaje sobie sprawę jak ważne w życiu człowieka jest zdrowe i zrównoważone odżywianie oraz jak znaczący ma wpływ na organizm. Pacjenta traktuje indywidualnie, z uwzględnieniem jego potrzeb i problemów zdrowotnych na makroskładniki pokarmowe, w sposób jak najbardziej naturalny, opierając się na produktach ogólnodostępnych i nieprzetworzonych.