Leczenie celiakii

Jedyną skuteczną formą leczenia celiakii jest eliminacja glutenu z diety przez całe życie. Niestety, do dziś pokutuje mit, że celiakia jest chorobą wieku dziecięcego, z której się wyrasta. To fałszywe przeświadczenie zbiera plony w postaci nieleczonych dorosłych, którzy dodatkowo cierpią z powodu poważnych następstw nieprzestrzegania diety bezglutenowej (osteoporoza, choroby autoimmunologiczne, powtarzające się poronienia). Pocieszający jest jednak fakt, że większość osób będących długofalowo na ścisłej diecie bezglutenowej to osoby w pełni zdrowe³.

Po co nam dieta bezglutenowa?

Przejście na dietę bezglutenową ma na celu regenerację jelita cienkiego, czyli odbudowę kosmków jelitowych oraz krypt. W zależności od stadium zaawansowania choroby pełna regeneracja śluzówki jelita zajmuje od roku do 5 lat. Po 12 miesiącach powinna zwiększyć się masa ciała, a także nastąpić mineralizacja kości, a wyniki biochemiczne, takie jak poziom żelaza, powinny wrócić do normy. Samopoczucie oraz jakość życia także powinny ulec poprawie. Udowodniono, że dieta bezglutenowa zmniejsza liczbę poronień samoistnych u kobiet, a także przypadków dzieci z niską masą urodzeniową³.

Trudności w przestrzeganiu diety bezglutenowej

Należy jednak zaznaczyć, że bezwzględne unikanie glutenu nie jest proste. O ile oczywistym jest, że gluten znajduje się w produktach zawierających pszenicę, żyto, jęczmień czy ewentualnie owies, o tyle problem stanowić mogą jego ukryte źródła. Rozwój technologii żywności spowodował, że w zakładach produkcyjnych wykorzystuje się wszechstronne właściwości glutenu jako dodatku do żywności. Istnieje również duże prawdopodobieństwo zanieczyszczenia produktów glutenem m.in. na wspólnych liniach produkcyjnych. Obecnie dopuszczalny poziom zawartości glutenu w produktach bezglutenowych wynosi maksymalnie 20 ppm (20 mg glutenu/kg produktu).

Termin „dieta bezglutenowa” oznacza spożywanie do 50 mg glutenu na dzień. Niestety część pacjentów wykazuje reakcję już przy dziennym spożyciu 10 mg. Ścisła dieta bezglutenowa stanowi więc nie lada wyzwanie zarówno dla dietetyka, jak i dla samego pacjenta. Pomimo rozporządzenia Unii Europejskiej dotyczącego znakowania żywności, konieczna jest ciągła edukacja pacjenta i umiejętność czytania między wierszami. Problem stanowią także osoby oporne na leczenie, czyli chorzy niereagujący na dietę bezglutenową¹.

Monitorowanie diety bezglutenowej

Monitorowanie pacjenta z celiakią polega na okresowym badaniu lekarskim, gdzie ocenia się stopień remisji objawów klinicznych, a także (w przypadku dzieci) rozwój fizyczny. Biopsja jelita cienkiego, choć pozostaje złotym standardem przy stawianiu diagnozy, nie jest stosowana do monitorowania diety bezglutenowej. Jest to metoda inwazyjna, a także zbyt kosztowna i niepraktyczna. Wykorzystywana jest przede wszystkim do potwierdzenia celiakii opornej na leczenie. Kluczowe jest za to badanie poziomu przeciwciał, czyli cyklicznie wykonywane badania serologiczne.

Badania serologiczne – badania przeciwciał typowych dla celiakii

Dowodem pośrednim przestrzegania diety bezglutenowej jest badanie poziomu przeciwciał, które obejmuje przeciwciała przeciwko:

• transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (anti-tissue transglutaminase; a-tTG),
• deamidowanym peptydom gliadyny w klasie IgG (anti-deamidated gliadin peptide; a-DGP),
• endomysiumw klasie IgA(Endomysium Antibodies; EmA).

LABORATORIA WYKONUJĄCE BADANIA SEROLOGICZNE W KIERUNKU CELIAKII MOŻNA ZNALEŹĆ NA STRONIE www.autoprzeciwciala.info, WYBIERAJĄC KATEGORIĘ GASTROENTEROLOGIA.

Są to badania laboratoryjne, gdzie materiałem do badań jest surowica uzyskana poprzez pobranie krwi żylnej. Nie ma potrzeby bycia na czczo. Według wytycznych badanie przeciwciał powinno zostać wykonane:

• 6 miesięcy po rozpoczęciu stosowania diety bezglutenowej,
• następnie co 12 miesięcy u osób bez objawów choroby.

Znajomość poziomu przeciwciał przed wdrożeniem diety pozwala porównać wyniki testów w trakcie leczenia i staje się dla nich punktem odniesienia³.

UWAGA! Badania przeciwciał (anty-tTG, a-DGP, EmA) są rutynowo używane także przy rozpoznawaniu celiakii. Wykonanie ich przy diagnozowaniu celiakii ma sens tylko i wyłącznie przed włączeniem diety bezglutenowej. W przypadku pacjentów z celiakią będących już na diecie bezglutenowej można otrzymać wyniki ujemne, a przez to rozpoznanie choroby w oparciu o badania serologiczne staje się niemożliwe!

Metody badań przeciwciał

Czułość i swoistość przeciwciał przeciwko tTG oraz EmA jest porównywalna. Badanie EmA wykonuje się testem immunofluorescencji pośredniej, czyli polega ono na mikroskopowej ocenie obecności przeciwciał przez doświadczony personel laboratoryjny. Badanie anty-tTG jest wykonywane metodą ELISA, przez co jest szerzej dostępne i mniej narażone na błędy interpretacyjne. Jest też metodą ilościową, co oznacza, że wynik jest wartością liczbową, którą łatwo można porównać.

U większości pacjentów normalizacja przeciwciał następuje od 3 do 6 miesięcy od wdrożenia diety bezglutenowej. Zdarzają się także pacjenci, którzy ze względu na bardzo wysoki wyjściowy poziom przeciwciał osiągają prawidłowy poziom po znacznie dłuższym czasie, co nie powinno budzić zastrzeżeń, jeżeli następuje zauważalna tendencja spadkowa. W przypadku utrzymywania się lub nawracania objawów albo jeżeli przeciwciała dalej są obecne, należy dokładnie prześledzić dietę pacjenta lub szukać innych przyczyn obserwowanych objawów. Niezastąpiona jest rola wprawnego dietetyka, który oceni stopień przestrzegania diety oraz wskaże obszary do poprawy⁴.

Domowe testy kasetkowe GIP

Testy serologiczne wskazują na przestrzeganie diety bezglutenowej w długim okresie (ok. 3 miesięcy), jednak nie wykryją sporadycznych odstępstw od GFD, które mogą utrudniać pełną regenerację śluzówki jelita. Nowością na rynku są testy, które monitorują spożycie glutenu w ciągu ostatnich dni. Testy GIP można kupić poprzez sklep internetowy www.glutendetect.pl. W załączniku do pobrania kod promocyjny na zakup testów.

W przeciwieństwie do badań serologicznych, które de facto oceniają reakcję organizmu na gluten, pozytywny wynik testu GIP jest bezpośrednim dowodem spożycia glutenu. Działanie testu polega na oznaczaniu immunogennych peptydów glutenu – GIP (ang. gluten immunogen peptide). W procesie trawienia glutenu jego składowe są częściowo wchłaniane przez jelito, a częściowo wydalane. Z tego powodu w kale i moczu osoby spożywającej gluten (bez względu na to, czy choruje na celiakię, czy też jest osobą zdrową) znajdują się GIP, które są potwierdzeniem spożycia glutenu. W zależności od materiału przekazanego do badań testy te pozwalają jednoznacznie ustalić, czy gluten był spożywany w ciągu ostatnich:

• 2–24 godzin – w przypadku moczu,
• 2–6 dni – w przypadku kału^{4, 5}.

Kiedy warto badać GIP?

Badanie testem GIP zalecane jest przede wszystkim osobom na diecie bezglutenowej, które chcą się upewnić, że nie spożywają glutenu z ukrytych źródeł i należycie stosują zalecenia dietetyka lub lekarza. Szczególnie polecane są u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią, aby mogli upewnić się, że umiejętnie stosują GFD. Ponadto testy te są przydatne, gdy mimo ścisłego stosowania diety bezglutenowej pacjenci wciąż odczuwają dolegliwości lub poziom ich przeciwciał jest wysoki (jak przy nieleczonej celiakii). Ważnym aspektem jest także podejrzenie celiakii opornej na leczenie dietą bezglutenową – testy pozwalają upewnić się, że dolegliwości nie są skutkiem zaniedbań w diecie. Z testów GIP mogą także skorzystać rodzice, którzy chcą sprawdzić, czy ich chore na celiakię dziecko, przebywając poza domem (np. na obozie, wycieczce szkolnej czy przyjęciu urodzinowym u kolegi), przestrzega diety bezglutenowej. Według różnych źródeł stopień nieprzestrzegania diety może wynosić od 40 do 80%, a grupą najmniej zdyscyplinowaną są nastoletni chłopcy. Testy są również prostą metodą skontrolowania rzetelności lokali gastronomicznych oferujących dania bezglutenowe^{2, 4, 5}.

Badanie to dostępne jest na rynku jako test laboratoryjny, ale także jako poręczny test kasetkowy do użytku domowego, którego działanie jest analogiczne do działania testu ciążowego. Materiałem do badań jest kał lub mocz, który należy pobrać do jałowego pojemnika dostępnego w aptekach. Test ten może służyć jako dobre uzupełnienie oferty w gabinecie dietetyka.

Jak interpretować testy GIP (GlutenDetect)?

1. Gluten nie był spożywany w ostatnim czasie.
2. Gluten był spożyty w okresie 2–24 godzin (w przypadku testu z moczu) lub 2–6 dni (w przypadku testu z kału).
3. Wynik nieważny – test wymaga powtórki.

Podsumowanie

Dieta bezglutenowa znacznie poprawia jakość życia osób chorych na celiakię i chroni przed jej groźnymi powikłaniami. Mimo wielu wyrzeczeń korzyści z jej stosowania są więc dla pacjentów nieocenione. Prawidłowe i systematyczne monitorowanie diety bezglutenowej jest kluczowe dla zachowania stanu zdrowia pacjenta.

WIĘCEJ O DIECIE BEZGLUTENOWEJ W ARTYKUŁACH:

• Diagnostyka chorób glutenozależnych (nr 16/2018)
• Ryzykowne geny w celiakii (nr 5/2017)
• Dieta bezglutenowa - moda czy konieczność (nr 2/2015)
• Reakcje krzyżowe w celiakii (nr 2/2015)
• Współwystępowanie celiakii i choroby Hashimoto (nr 2/2015)
• Gluten w diecie dzieci i niemowląt a ryzyko celiakii (nr 7/2016)
• Nie tylko dietoterapia - psychologiczne aspekty celiakii (nr 2/2015)